《跌倒引發主動脈剝離致死》拒賠案 看看有多冤枉
作者: 廖致堯 金管會執業保險經紀人/國家特考及格
我想讓您知道
保險局局長日前針對「疫苗與意外險」宣示把關理賠權益的決心，廣獲好評。保險雖不斷進步，但偶有離譜案件，令人傻眼。我把一件意外險拒賠案批露出來，讓全民看看:到底是業者拒賠有道理，還是耍賴無止境? 讀者也可以學習該如何「理賠超前部署」，才能保障你我的權益。
保險局長 疫苗vs理賠的叮嚀
「施瓊華說明，保險公司理賠與否從主因或主力近因作判斷，多數以醫院和醫生認定為主，若是疫苗引起，意外險應該要賠」.. (註1:全文連結https://pse.is/4h5tun )
【短評】保險局長認為「個案的認定」要由專業的醫學病理來判定:死亡和注射疫苗是不是有「因果關系」，如果是，保險公司就不能推卸意外險理賠的責任。死亡證明書和醫生認定都是還原事實的手段，重點在「因果事實」而不是僵化的書面資料，務必求真求實，以昭公信。
拒賠案過程及背景說明
■個案背景說明: 當事人走出理髮店家不久，邊走邊滑手機跌倒，跌倒後突然感到胸部極度不適，走回公司後赴急診檢查許久、查出主動脈剝離進手術房開刀、住院四十餘日後不幸身故。
■主治醫師&主刀醫師二人皆出具書面證明:死亡因果次序為-跌倒後緊張驚嚇、血管緊縮、血壓驟升，誘發主動脈剝離(急劇血行動力學變化造成)、腦出血死亡。
■當事人病史:63歲，有高血壓、主動脈根部擴大、主動脈瓣閉鎖不全病史，平時控制良好。
■死亡證明書載明:「自然死亡-因疾病或自然老化引起」，直接原因為「腦梗塞合併腦出血」，先行原因為「急性A型主動脈剝離」。
保險公司 拒賠理由
《第1.2次拒賠書面文字》
死亡證明書載明「自然死亡」，且「主動脈剝離」屬於「疾病」。「腦梗塞合併腦出血」、「急性A型主動脈剝離」皆為「疾病所引起死亡」，顯然不符「非病死或可疑為非病死」要件，故未報請檢察官相驗。(文字無修改照刊)
【我翻成白話】如果當時醫師寫「自然死亡」不符事實，應該叫檢察官來相驗後開立其他死因的證明書-如「意外死、自殺、他殺或不詳」等; 家屬沒有這樣做，表示接受「自然死亡」-老化或病死的認定…現在有什麼資格吵說是意外死亡、意外險要賠? 誰叫你當時不看好、不爭取呢
《第3次拒賠書面文字》
法醫學對「意外死亡」定義，與保險法「遭受意外死亡」並不相同…法醫容或認定符合「意外」，但與保險法明訂「非由疾病引起之外來突發事故」之定義迥然不同。(文字無修改照刊)
【我翻成白話】法醫口中的意外死亡，和保險契約的意外險定義是不同的。法醫就算說是意外，意外險也不一定會理賠。法醫在死亡證明書上怎麼寫是一碼事，保險怎麼賠是另一碼事, 所以意外死/自然死的證明 僅供參考，這二封拒賠函說了等於沒說…
【短評】
■保險公司的荒謬:從第一封拒賠函發出後，告知客戶可以試著去找檢察官翻案，重開死亡證明書，或請醫院修改病歷，我們再來審核。(這情節常常發生喔，合法嗎?)
經客戶不斷努力、照著業者建議的方向去做，碰了一鼻子灰(檢察官說來就來?病歷說改就改?) 第三封拒賠函卻說:就算拿到了「意外死亡」的證明，意外險也不見得要賠喔!
客戶又氣又恨，不禁要問:自然死亡、意外死亡都不見得一定行(請參考上方拒賠文字)，到底要怎樣才能符合意外險理賠呢???
■「施瓊華局長強調，個案認定關鍵要看「死亡證明書」，看醫生病理怎麼寫，如果是直接寫疫苗注射引發死亡，當然疫苗險與意外險就應該要直接理賠」言猶在耳….
本案業者錯誤引導客戶耗費心力要重開診斷書，殊不知就算重開寫上「意外死亡」，意外保險也不會賠，當初怎麼不早說? 本案的死亡過程單純，業者建議「修改病歷、重開診斷書」，這樣的建議做法是否公然踩了保險局105 年 7 月 0 日發函(連結)的紅線呢?
業者動輒把死亡證明拿出來當「拒賠聖旨」，或是認為證明書能說開就開、說換就換，「像衛生紙一樣容易取得」嗎?
至於是不是由專業醫師開出，保險公司就會信? 那可不一定! (我將就此問題另外寫一篇專文討論)
局長的話，業者有在聽嗎??
法官怎麼說?
▲「鑑定報告書雖謂上開死亡方式為病死，惟亦僅就死亡方式為之分類而已」（最高法院93年台上字第1086號判決）
▲「證明書上載明為病死或自然死乃為與意外死、自殺、他殺作區別，自不得認定本案不符合保險契約所約定之意外傷害事故」(臺灣高等法院臺中分院92 年度保險上字第 22 號民事判決)
【短評】
曾有檢察官表示:「鑑定報告書」、「司法相驗證明書」的用途主要在認定沒有外力介入，如他殺等「涉及刑事犯罪…、發覺犯罪的可能。「檢察官主要職責係追訴犯罪而非釐清民事責任」，且(以鑑定報告書)釐清死因是否構成保險事故，非此制度目的」 (註2)。
檢察官的看法是:死亡證明書的設計，為的是要發覺是不是有人犯案，要不要發動偵查，或釐清「非病死或可疑為非病死」是不是涉及殺人罪、傷害致死/過失致死罪;
如今保險公司「張冠李戴」，「拿著雞毛當令箭」-以不是用來判定「保險事故」的鑑定書/證明書，當作「保險拒賠」的「有力證明」，多少年來，法官當庭「打臉」保險公司「拿張飛打岳飛」-只是為拒賠而拿死亡證明書當擋箭牌，看能不能騙得過，這心態實在要不得。
(註2)《評台灣高等法院高雄分院99年度 保險上字第11號民事判決》作者:陳豐年檢察官
該如何確保權益?
■死亡證明書是保險理賠「必要文件」，但「死亡方式」是否符合保險事故，僅是「參考用」:壽險的理賠相對簡單(不分死亡種類)，意外險還需要進一步確認死亡的真正原因，不是證明書上說了算。
■還有沒寫到的死亡因素、或必須符合保險契約的病名，可跟醫師協議，在忠於事實的前提下，將所需其他內容加註於診斷書、證明書上(註)。
■如需要更清楚、明確敘述病情或事故證明文件，不妨向主治醫師要求依事實出具說明書以助於釐清案情。
■若日後才想修改證明書內容，醫院極不容易重開、修正。請先與院方確認開立的內容，若部份事實無法登載於死亡證明書上以致不利於理賠，不妨要求法醫師相驗。(尤其是意外伴隨疾病死亡)
(註)醫療法 第 76 條:(前略)開給各項診斷書時，應力求慎重，尤其是有關死亡之原因。前項診斷書如係病人為申請保險理賠之用者，應以中文記載，所記病名如與保險契約病名不一致，另以加註方式為之。
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